Неспецифический язвенный колит
Определение. Неспецифический язвенный колит (НЯК) заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся непрерывным или волнообразным течением, в основе которого лежит диффузный воспалительно-некротический процесс в слизистой оболочке толстой кишки с образованием язв, геморрагий и гноя.
Этиология. На данный момент этиология этого заболевания не установлена. Среди возможных подозреваемых факторов - инфекции (вирусы, бактерии), диета с низким содержанием пищевых волокон.
Патогенез. НЯК является многофакторным заболеванием с генетической предрасположенностью, которая позволяет реализоваться неизвестным повреждающим агентам. В частности, доказанная связь заболевания с антигенами HLA-системы. НЯК развивается у носителей HLA-антиген CW4, DR3, DR5 и при отсутствии антигенов - AW19,DR4. При этом бактериальные антигены, токсины, аутоантигены способствуют селективной активации Т-лимфоцитов, нарушению функции макрофагов, которые составляют основную массу воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке толстой кишки. Активация клеток воспалительного инфильтрата приводит к образованию медиаторов воспаления - биологически активных веществ липидного или пентозного происхождения, определяющих межклеточные взаимодействия в очаге воспаления. К таким медиаторов относятся эйкозаноиды, которые метаболизируются двумя путями - циклооксигеназном и липооксигеназном. В первом случае в очаге воспаления образуются простогландины, тромбоксаны, простоциклины, а во втором - лейкотриены. Последние обладают сильными хемотоксическими свойствами, вызывают миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, агрегацию, дегрануляцию и высвобождение лизосомальных ферментов. Еще одним медиатором воспаления при НЯК является фактор активации тромбоцитов, который стимулирует агрегацию тромбоцитов, дегрануляцию нейтрофилов и тучных клеток, способствует образованию микротромбозов, высвобождению лейкотриенов и гистамина, увеличивает проницаемость сосудов. Кроме того, при НЯК растет количество интерлейкинов (ИЛ), как ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-8.
Кроме того отмечается гиперпродукция слизистой толстой кишки на бактерии компенсалов, а Т-лимфоциты (CD4+) перекрестно реагируют на собственную флору - бактероиды, бифидобактерии. Определенное значение играют нестероидные противовоспалительные средники, что снижают продукцию простагландинов и образование слизи и стимулируют способность лейкоцитов к миграции в очаг воспаления и прикреплению к кишечному эпителию. Снижению уровня муцина в просвете толстой кишки, повышению проницаемости ее стенки, уменьшению количества околоядерных антинейтрофильных цитоплазматических антител (рАNCA) у больных неспецифическим язвенным колитом способствует и психологический стресс.
Классификация
Согласно Международной классификации болезней - 10 просмотра НЯК относится к рубрике К-51.
Клиническая классификация НПК приведена в таблице.
| Течение | Степень тяжести | Распространенность поражения | Активность воспаления (по данным эндоскопии | Наличие осложнений |
| Молниеносный Острый Хронический Рецидивирующий Непрерывно-рецидивирующий | тяжелый средней тяжести легкий | Тотальный колит с ретроградным илеитом или без него Левосторонний колит Дистальный колит (проктосигмоидит, проктит) | выраженная умеренная минимальная | Системные Местные |
Необходимо отметить, что чаще всего встречается дистальный колит (проктосигмоидит, проктит) для которого характерно легкое или средней тяжести хроническое рецидивирующее течение с минимальной или умеренной активностью воспалительного процесса в слизистой.
Осложнения НЯК:
- воспалительные колиты;
- перфорация толстой кишки;
- кровотечения из толстой кишки;
- стриктура прямой кишки;
- рак толстой кишки.
Примеры формулирования диагноза
1. Хронический неспецифический язвенный колит с поражением дистального отдела толстой кишки (проктосигмоидит), средней степени тяжести, непрерывно рецидивирующее течение.
2. Острый неспецифический язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки, тяжелая форма, системные поражения.
Клиника.
Ведущим в клинической картине являются:
1) Диарейный синдром, который может проявиться тремя вариантами:
- одновременно появляется диарея и кишечное кровотечение;
- сразу возникает ректальное кровотечение, при этом стул оформлен или кашицеобразный.
2) Болевой синдром (боли умеренные, возникающие перед и слабеют или успокаиваются после стула), отмечается болезненность при пальпации сигмовидной, реже нисходящей ободочной кишки.
3) Интоксикационный синдром характерен для тяжелого течения и молниеносных форм и проявляется слабостью, адинамией, повышением температуры тела, снижением аппетита, тошнотой, депрессией, плаксивостью.
4) Дистрофический синдром, для которого характерны похудения, ломкость ногтей, выпадение волос.
5) Синдром системных проявлений, среди которых наиболее часто диагностируются полиартриты, узловая эритема, дерматиты и гангренозная пиодермия, повреждения глаз (увеит, иридоциклит, кератит), аутоиммунный гепатит, цирроз печени, стоматит, нефротический синдром, аутоиммунный тиреодит. Данный синдром характерен для тяжелых, тотальных форм неспецифического язвенного колита.
Диагностика.
Для постановки диагноза неспецифического язвенного колита обязательно проведения:
2) Анализа крови на белок, белковые фракции, АлАТ, АсАТ, щелочной и кислой фосфатазы, ентерокиназу.
3) Ректороманоскопия.
4) Колоноскопия.
5) Иригоскопия.
6) Гистологического исследования биоптатов.
Ранними эндоскопическим признаками заболевания являются:
2) Их сочетание с гиперемией и отеком слизистой.
3) Зернистость, кровоточивость, эрозии с изъязвлением и фибринозными наслоениями.
4) Гистологически воспаление слизистой оболочки толстой кишки, которое проявляется отеком собственной пластинки, расширением и полнокровие капилляров, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, криптоничными абсцессами, их деформацией, уменьшением массы ; обкладочных клеток.
В поздних стадиях для НЯК характерны:
2. отсутствие гаустрации.
3. Сужение и укорочение толстой кишки.
Степени тяжести неспецифичного язвенного колита представлены в таблице.
| Признаки | Легкая степень | Средней степени тяжести | Тяжелая степень |
| Распространенность поражения толстой кишки | Проктит, проктосигмоидит | левостороннее колит | Субтотальное или тотальное поражение |
| Количество дефекаций в сутки | <4-х раз | 5-6 раз | > 6 раз |
| Примеси крови в стуле | прожилки | Значительное количество крови с калом | Выделение сгустков крови, тканевого детрита |
| Потеря массы тела | <10% | 10-20% | > 20% |
| температура тела | N | 37,1-38ºС | > 38ºС |
| частота пульса | <80 уд. в мин. | 80-100 уд. в мин. | > 100 уд. в мин. |
| Системные проявления | Нет | могут быть | + |
| Местные осложнения | Нет | Нет | + |
| Общий белок крови г / л | > 65 | 65-60 | <60 |
| СОЭ мм / ч | <25 | 26-30 | > 30 |
| Нв г/л | > 111 | 110-105 | <105 |
| гематокрит | > 0,35 | 0,25-0,34 | <0,25 |
| Изменения кишечной стенки | Незначительный отек слизистой оболочки кишки, незначительная кровоточивость при контакте с эндоскопом, отсутствие крови и гноя в просвете | Отек и набухание слизистой оболочки кишки, отсутствие сосудистого рисунка поверх. язвы, эрозии, воспалительные полипы, кровоточивость | Резкий отек, кровоточивость слизистой оболочки кишки, язвы и эрозии, большое количество гнойно-кровянистого содержимого |
Дифференциальная диагностика язвенного колита
I. Болезнь Крона.
II. Лучевой (радиационный) колит.
III. Инфекционный колит.
IV. Медикаментозный колит.
V. Ишемический колит.
VI. Коллагеновый колит.
Лечение
Основные группы препаратов, используемых для лечения НЯК:
І. Препарат 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК)
- Сульфосалазин - 4-6г в сутки (поддерживающая - 1-2 г), в 15-20% осложнения в виде лейкопении с агранулоцитозом, кожные проявления, панкреатит, бесплодие у мужчин, нарушение функции почек.
- Месалазин (алсалазин, белсалази, мезакол) - препараты без сульфата пиридина.
- Салофальк по 2-4г в сутки (поддерживающая 1-1,5 г в сутки), краверзол, роваза по 2 г в сутки.
- Пентаса, пентаса-500 (в ацетилцеллюлозе) - по 2-4 г в сутки.
Их преимущества:
- постепенное и длительное освобождение на протяжении всего кишечника;
- кишечные расстройства не влияют на продолжительность пребывания лекарства в организме;
- эффективный независимо от рН среды.
ІІ. Кортикостероиды:
- Преднизолон - 40-60 мг перорально (целесообразнее 1 мг 1 кг массы тела). В тяжелых случаях 1,5 мг на 1 кг массы тела на 5-7 дней с постепенным снижением дозы в течение 2 недель на 10 мг, а в дальнейшем на 2,5 - 5 мг / сут. в зависимости от клинической и эндоскопической оценки активности процесса.
- Микроклизьмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) 2 раза в день ректально капельно (препараты растворить в 100 мл 0,9% раствора NaCl.
С целью максимального снижения абсорбции кортикостероидов и их системного действия были синтезированы местнодействующие кортикостероидные препараты с низкой абсорбционной способностью и незначительными системными побочными эффектами: будезонид (буденофальк) в клизмах по 3 мг или по 1 капсуле 3 раза в день (3 мг 3 раза в день); флутиказона пропионат по 20 мг в сутки в течение 4 недель гидрокортизона сукцинат - 375-500 мг в сутки или ректально - 125-250 мг в свечах; антицитокины: инфликсимаб из расчета 5 мг на 1 кг массы тела; ингибиторы липооксигеназы: цилейтон по 800 мг 2р в сутки, в течение 1 месяца; микроклизмы с рыбьим жиром, 10% раствора эмульсии ейканолу; анестетики: риповокаин в геле, клизмы с лидокаином (по 800 мг)
ІІІ. Иммуносупрессоры:
- Азатиоприн и 6-меркаптопурин - 2 мг на 1 кг в сутки (преимущественно для лечения вялотекущего форм, из-за позднего эффекта), минимальная доза - 50 мг в сутки.
- Метатрексат по 25 мг внутримышечно 1 раз в неделю, а затем в 7,5-15 мг (эффект через 3-4 недели).
- Циклоспорин (сандимун) по 2,0-3,0 мг на 1 кг внутрь при средних и легких вариантах течения.
ІV. Симптоматическая терапия:
- Гемодез по 400 мл внутривенно капельно.
- 5% раствор глюкозы по 200-400 мл внутривенно.
- Одновременно введение препаратов калия - панангин 10 мл; 4% KCl 50мл, аскорбиновая кислота - 10 мл, кокарбоксилаза - 100 мг, альбумин, протеины, плазма по 100-200 мл внутривенно.
V. Хирургическое лечение в случае развития осложнений (перфорация, кровотечение, стриктуры и т.д.).
Лечебные режимы при НЯК.
В зависимости от локализации поражения.
Проктит - активная фаза:
пентаса в свечах 0,5 х 4 раза в день, или 1,0 х 2 раза
преднизолон 10 мг (в свечах) 2-3 раза в день
клизма с кверцетином 1г на 1/2 ст. воды, 0,05% раствором колларгола 50-100 мл, клизма с еликасолем (1 ст. л. сбора на 1 ст. воды)
Фаза ремиссии: те же препараты в дозе в 2 раза меньше + клизмы.
Проктосигмоидит - активная фаза:
салофальк 2г 1 раз в день внутрь + 2 свечи
клизма с салофальком 4г через день + 2 свечи каждый день + клизма с кверцетином и колларголом
Левосторонний колит - активная фаза:
1. Легкое течение
салофальк или пентаса 2-3г в сутки
местное лечение.
2. Средней тяжести - преднизолон по 40-60 мг в сутки + местное лечение.
3. Тяжелая форма - лечение как при тотальном колите.
Тотальный колит - активная фаза:
1. Легкое течение = лечению легкого левостороннего колита
2. Средней тяжести = лечение средне-тяжелого левостороннего колита
3. Тяжелая форма - гидрокортизон - 125 мг х 4 раза внутривенно или преднизолон по 30 мг - 3-4 раза внутривенно 5-7 дней, с переходом на преднизолон по 80 мг внутрь, антибиотики, парентеральное питание. При гормональной зависимости - азатиоприн или метатрексат. При гормональной резистентности – циклоспорин.
Поддерживающая терапия - аминосалицилаты, преднизолон 40 мг через день, азатиоприн или метатрексат по 50 мг 2 раза в день.
Прогноз.
Благоприятный при легком и средней тяжести проктите, или проктосигмоидите. При неэффективности консервативного лечения НЯК, а также развития осложнений показано оперативное лечение.
Показания к операции при НЯК можно разделить на абсолютные и относительные:
К абсолютным относятся такие осложнения как:
перфорация;
кишечное кровотечение;
рак толстой кишки.
Относительными показаниями к колэктомии является острая и быстро прогрессирующая форма заболевания, резистентная к консервативному лечению.
